1. 当クリニックでの医療サービスの提供
2. 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等の連携
3. 他の医療機関からの照会への回答
4. 患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
5. 検体検査業務の委託その他の業務委託
6. ご家族への病状説明・その他、患者さんへの医療提供に関する利用

1. 当クリニックでの医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する事務およびその委託
2. 審査支払機関へのレセプトの提出
3. 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
4. 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
5. その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療請求のための利用

1. 会計・経理
2. 医療事故等の報告
3. 当該患者さんの医療サービスの向上
4. 入退院等の病棟管理
5. 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料管理
6. その他、当クリニックの管理運営業務に関する利用

1. 企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等への結果通知
2. 医療賠償責任保険などに係わる、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等

当院では、診療中の患者様ご本人に対して、以下に掲げる事項等について丁寧に説明することを心がけています。

1. (1)現在の症状及び診断病名
2. (2)予後
3. (3)処置及び治療の方針
4. (4)処方する薬剤について、薬剤名、服用方法、効能及び特に注意を要する副作用
5. (5)代替的治療法がある場合には、その内容及び利害得失
6. (6)手術や侵襲的な検査を行う場合には、その概要、危険性、実施しない場合の危険性及び合併症の有無
7. (7)治療目的以外に、臨床試験や研究などの他の目的も有する場合は、その旨及び目的の内容

【診療録等の開示を求めることができる対象者】

診療録等の開示を求めることができる方は、原則として患者様ご本人となりますが、次に掲げる場合には、患者様ご本人以外の方が患者様ご本人に代わって開示を求めることができます。なお、患者様ご本人以外の方が開示を求める場合には、患者様とのご関係がわかる証明書（戸籍謄本・保険証等）にて確認させていただくこととなります。

1. (1) 患者様ご本人に法定代理人がいる場合には、法定代理人。ただし、満１５歳以上の未成年については、疾病の内容によっては患者様ご本人のみの請求を認めることができる。
2. (2) 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
3. (3) 患者様ご本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる方
4. (4) 患者様ご本人が成人であるが、判断能力に疑義がある場合には、現実に患者様ご本人のお世話をしているご親族及びこれに準ずる方
5. (5) 患者様本人が亡くなられている場合は、当該患者様の父母、配偶者、子

※診療情報は患者様ご本人の「個人情報」となりますので、プライバシー保護の観点から、ご家族やご親族であっても患者様ご本人の指名のない方、その他、ご友人、勤務先の方、保険会社の方等は診療情報提供の対象者となっておりません。

【診療録等の開示申請の方法】

1. (1) 診療録等の開示申請をされる場合は、当院所定の診療情報開示申請書に必要事項を記入の上、窓口で申請をお願いします。なお、開示に併せて口頭による説明や説明文書の交付を求めることもできます。
2. (2) 患者様のプライバシー保護を重視するため、申請に際しては「患者様ご本人であることを確認できる証明書（運転免許証等）」「患者様との関係がわかる証明書（戸籍謄本、保険証等）」をご持参いただきますようお願いします。
3. (3) 開示の可否につきましては、原則として15日以内に当院内委員会の審査にて開示の決定をおこなうこととしておりますので、ご理解をお願いします。

【料金】

診療情報提供に係る料金については、患者様ご本人（または申請者）のご負担となります。お支払い金額については、以下のとおりです。

1. (1) 診療情報提供に係る基本料　2,160円
2. (2) 検査記録、検査報告書、X線写真やCT画像の写し　CD-R1枚108円、X線写真コピー1枚324円
3. (3) 診療録等の写し　コピー用紙1枚11円
4. ※デジカメ等での診療録の撮影は不可

【診療情報提供に関するお問い合わせ先】

群馬県高崎市南大類町885－2

TEL ： 027-353-1156　 FAX ： 027-353-6123

医療法人社団 千栄会 高瀬クリニック　事務（小内、石田）